REKRUTACJA ONLINE

KARTA ZGŁOSZENIOWA
Karta zgłoszeniowa w wersji PDF

KARTA ZGŁOSZENIOWA
Karta zgłoszeniowa w wersji edytowalnej word

Prześlij wypełniony wniosek:

Zapraszamy do rekrutacji online!

1. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

Imiona i nazwisko:

Numer pesel:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres zamieszkania:

Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny od zamieszkania)

2. DANE KONTAKTOWE RODZICÓW

MATKA:

Imię i Nazwisko Matki/Opiekuna:

Nr dowodu osobistego:

Pesel:

Telefony kontaktowe:

Adres e-mail:

Miejsce pracy/Telefon / dodatkowe informacje:

OJCIEC:

Imię i Nazwisko Ojca/ Opiekuna

Nr dowodu osobistego:

Pesel:

Telefony kontaktowe:

Adres E-mail:

Miejsce pracy/Telefon / dodatkowe informacje:

3. KONTAKT W NAGŁYCH WYPADKACH(inny niż w/w)

Imię i Nazwisko:

Telefon kontaktowy:

Stopień pokrewieństwa:

OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIERANIA DZIECKA:

(Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, nr dowodu osobistego)

4. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

Czy dziecko posiada opinię lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego?

W przypadku posiadania opinii lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego prosimy o dołączenie kopii dokumentów.

Przebyte choroby, choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie pokarmowe, przyjmowane lekarstwa, skłonności do infekcji itp.)

Osobowość dziecka: nawyki, zachowania, na które należy zwrócić uwagę, cechy charakteru, Państwa sugestie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i mojego dziecka zawartych w karcie zgłoszeniowej dla potrzeb niezbędnych do procesu rekrutacji i pobytu dziecka w przedszkolu ( zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych : (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000) ).